风湿性疾病是一类病因多样、病理复杂的疾病，种类繁多，最常见的是自身免疫性疾病。风湿性疾病的致残率很高，不仅危害患者的健康，还会增加社会的经济负担。

　　有相当比例的风湿性疾病患者同时伴发骨质疏松，需要采取针对性的治疗措施。近年的研究发现，活性维生素D(VitD)在风湿性疾病的治疗中，不仅具有增强骨代谢的作用，同时还具有免疫调节等骨骼外的综合治疗作用。活性VitD可通过促进成骨来提高患者的骨密度，从而减少骨折的发生。

　　活性VitD可增加风湿性疾病患者骨代谢

　　风湿性疾病进展、糖皮质激素等药物的应用、高龄、性别等多种因素均可导致骨吸收与骨形成的平衡被打破，从而使骨质疏松的发生率明显升高。

　　在类风湿关节炎患者中，疾病严重程度与活性VitD水平呈负相关，血活性VitD水平越高，C反应蛋白水平越低，表明疾病严重程度越低。系统性红斑狼疮患者的疾病活动度也与血活性VitD水平呈负相关。研究显示，狼疮性肾炎可减少VitD的羟化，从而降低血活性VitD的水平，导致骨质疏松。此外，炎症性肠病、克罗恩病、多发性硬化症等患者的血活性VitD水平也较低。由此可见，在风湿性疾病中，除糖皮质激素可导致骨质疏松外，疾病本身的进展使活性VitD水平降低，同样也使骨质疏松的发生风险升高。

　　针对风湿性疾病患者活性VitD的缺乏问题，补充活性VitD可以有效地促进肠钙吸收，改善糖皮质激素等药物应用引起的肠钙吸收障碍，提高患者的骨密度，从而有效防治糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)。

　　活性VitD还具有多重免疫调节作用

　　炎症因子在风湿性疾病患者骨质疏松的发生中起到了重要作用，也是风湿性疾病治疗的主要靶点。大量研究显示，活性VitD具有抗炎等免疫调节作用，该作用可体现在细胞免疫和体液免疫调节两个方面。活性VitD可促进机体产生免疫耐受性抗原呈递细胞(巨噬细胞、单核细胞、树突状细胞)，减少效应细胞(1型T辅助细胞、CD4细胞)，增加抑制细胞(2型T辅助细胞、CD8细胞)。活性VitD对炎性介质的抑制作用包括：调节细胞因子表达，减少炎性细胞因子，如白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-a等的表达，增加抗炎细胞因子IL-4、IL-10、转化生长因子(TGF)-b等的表达。

　　指南推荐：活性VitD是GIOP治疗的基础

　　随着免疫抑制剂的应用，风湿性疾病的治疗效果逐渐改善，患者对提高生命质量和减少药物不良反应的需求也随之增加。激素治疗风湿性疾病的最主要的不良反应就是GIOP。

　　其发病的基本机制包括：

　　(1)激素使成骨细胞活性下降、破骨细胞活性增强，导致骨量丢失和骨质疏松

　　(2)激素使肠钙吸收和尿钙重吸收减少

　　(3)激素使患者肌力下降，导致骨折风险升高

　　由于活性VitD可有效对抗上述发病机制，增加钙吸收，使骨矿化和骨修复的能力增加，从而进一步增强肌力。活性VitD在临床方面积累了较多的循证医学证据，因此获得多个国家的指南推荐。

　　2001年美国风湿病学会(ACR)颁布了具有里程碑意义的GIOP诊治指南，该指南对GIOP的规范临床诊断与治疗行为起到了很好的作用。该指南指出，一项随机、安慰剂对照试验结果显示：阿法骨化醇(一种活性VitD)(1μg/d)联合钙剂可以预防糖皮质激素引起的患者骨量丢失，且仅用钙剂是不够的，必须联合阿法骨化醇才能有效治疗GIOP。

　　指南还列举了多项循证医学证据，例如多项随机对照研究显示，在长期应用糖皮质激素的风湿性疾病患者中，接受钙剂联合阿法骨化醇治疗者的骨量增加程度显著高于单用钙剂者。还有一项对9项研究的荟萃分析也显示，钙剂联合阿法骨化醇对预防骨密度降低起到了关键作用。基于大量的循证医学证据，该指南指出，钙剂联合阿法骨化醇治疗是防治GIOP的重要手段。

　　其后，2002年英国指南、2005年日本指南以及2007年欧洲指南的制定，均以2001年ACR指南为依据。随着人们对GIOP认识的提高以及GIOP治疗药物的增多，2010年ACR对2001版指南进行了更新。

　　在治疗方面，新指南指出：

　　(1)多项研究证实，阿法骨化醇促进骨形成的作用优于普通VitD

　　(2)建议应用血25(OH)D水平监测活性VitD的疗效，治疗GIOP的阿法骨化醇剂量应大于治疗原发性骨质疏松的药物剂量，推荐成人患者每天使用1μg阿法骨化醇

　　(3)在大剂量糖皮质激素治疗的基础上，必须补充阿法骨化醇才能预防骨丢失。

　　2010版ACR指南再次加强了阿法骨化醇在GIOP治疗中的基础地位。2012年国际骨质疏松症基金会(IOF)与欧洲钙化组织协会(ECTS)关于GIOP的防治推荐意见提出，接受大剂量糖皮质激素(泼尼松≥30mg/d)治疗的患者，若同时接受钙剂(405mg/d)联合阿法骨化醇(1μg/d)治疗，1年后患者的腰椎骨密度升高了0.39%，而仅接受钙剂治疗的患者，其腰椎骨密度下降了5.7%。在药物治疗GIOP证据等级中，阿法骨化醇对于改善椎体和髋骨骨密度属于A级证据。且在该推荐意见中，阿法骨化醇在预防与治疗GIOP应用方法方面没有区别。

　　小结

　　总之，风湿性疾病患者无论是否应用糖皮质激素，均可发生骨质疏松，炎症因子在其中起到了重要作用。对于风湿性疾病患者而言，更需要针对骨质疏松采取合理的治疗措施。活性VitD缺乏是引起风湿性疾病的重要因素，补充活性VitD对预防和治疗风湿性疾病具有重要意义。由于活性VitD除了调节骨质平衡外，还具有一定的免疫调节作用。因此，在风湿性疾病早期使用活性VitD，并适当增加剂量，有可能成为风湿性疾病的一种辅助治疗方法。

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